Провеждане на диагностика при бронхиална астма

Извършва се диагностика на астма, като се фокусира върху цялостна цялостна проверка на тялото на пациента. Получаването на резултатите от лечението зависи от правилната диагноза.

Протоколите (стандартите) за определяне на честотата, както и по-нататъшното лечение на възрастното население и децата, отчитат различни техники: клиничен преглед, вземане на анамнеза, откриване на симптоми, лабораторна диагностика.

След извършване на необходимите мерки за всеки пациент се избира индивидуален режим на лечение, който помага да се намали честотата и да се облекчи състоянието на пациента. Диференциалната диагноза на бронхиалната астма отчита всички аспекти (тестове, симптоми, история, алергология и респираторна функционалност).

Методи за диагностично изследване

Съвременната диагностика в развитието на бронхиална астма е важна задача за лекаря, тъй като адекватното лечение може да осигури пълен контрол на заболяването при пълно неутрализиране на симптомите при деца и възрастни. За тази цел се оценяват всички критерии за астма, с изключение на ХОББ и предварителна диагноза.

Диагностичните протоколи се извършват на няколко етапа:

История на разясненията

Бронхиалната астма, в зависимост от степента на заболеваемост, се определя най-често в детска и юношеска възраст. Като правило има генетична предразположеност към развитието на астматични заболявания. В допълнение, неговото развитие е възможно на фона на ХОББ.

Бронхиалната атака често се свързва с излагане на определени фактори, провокиращи характерни симптоми (задух, кашлица, хрипове, слабост и др.). Атаката може да се появи внезапно. Може да се спре с използване на инхалаторни бронходилататори. Ако след използване на инхалатора, атаката не се отстрани, са необходими допълнителни диагностични протоколи, както и елиминирането на ХОББ.

Визуална проверка

В началния стадий на заболяването професионалната диагностика не е в състояние да определи специфични протоколи за определяне на астма, с изключение на ХОББ. По време на продължителна атака може да възникне симптом на “бъчва на гърдите”, който е свързан с трудности при издишване. В резултат на това е възможно постепенно развитие на емфизем, като критериите и протоколите зависят от тежестта на симптомите и от стадия на заболеваемост. По-нататъшното лечение може да зависи от резултатите от визуалната проверка.

Аускултация и перкусия

Важен начин за професионална диагностика е перкусия (перкусия) и аускултация (слушане) на белите дробове. С развитието на пристъпа се чува хриптене и хриптене в белите дробове. Перкусията е ефективна при продължително заболяване и емфизем.

Лабораторни диагностични методи

Лабораторната диагностика включва назначаването на различен вид анализ, включително:

  • биохимичен кръвен тест - определя броя на еозинофилите, които са маркери на алергичния процес. В допълнение, този анализ, заедно с алергичния тест, ви позволява да идентифицирате специфичен алерген, към който тялото реагира най-остро;
  • пълна кръвна картина - позволява да се идентифицират възпалителни процеси, ХОББ и интоксикация в тялото на пациента. Взимат се кръвни проби на празен стомах;
  • общ анализ на слюнка - разкрива характерни астматични маркери с характерни спирали на Kurshman и кристали Charcot-Leiden. В същото време се определя вискозният и плътният слюнка, който може да бъде стратифициран с два слоя. Микроскопското изследване определя еозинофилите;
  • анализ на изпражненията - помага за идентифициране на паразитни инвазии, които често провокират развитието на астма. Например, аскаридите, с тяхното циклично развитие, са способни да проникнат през белодробната система, причинявайки обща интоксикация на тялото, отслабване на имунната система, повишена алергизация на пациента;
  • тест за алергия (включително скарификация) - критериите за провеждане на тест за алергия могат да изяснят наличието на спусък в кръвта, който причинява верига от реакции в кръвта, водеща до бронхоспазъм. Ако отговорът е положителен, може да има местни признаци на възпаление (сърбеж, зачервяване, подуване и др.).

Най-трудно е да се диагностицира астма при наличие на обструктивен бронхит (COB). Този процес се проявява като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Инструментална диагностика

Протоколи за извършване на този вид диагноза служат като индикатори за формулиране на окончателната диагноза.

радиотелеграфия

Професионалната рентгенография е способна да идентифицира повишената въздушна тъкан на белия дроб (емфизем) и засиленият белодробен модел поради активния поток на кръв към белодробната тъкан. Въпреки това, трябва да се има предвид, че понякога дори рентгенова снимка не може да разкрие промени. Следователно, общоприето е, че рентгеновите методи са дълбоко неспецифични.

спирометрия

Този метод служи за определяне на дихателната функция (функции на външната дихателна активност) и е доста ефективен. Професионалната спирометрия е способна да идентифицира редица ключови показатели на дихателната активност.

Диагнозата на спирометрията е следната:

  • пациентът е поканен да диша чрез специално устройство (спирометър), което е чувствително и улавя всички промени в дишането;
  • анализ на изследването се сравнява (лекар или пациент) с препоръчаните показатели на дихателната функция;
  • Въз основа на професионалната сравнителна характеристика на външното дишане лекарят установява предварителна диагноза (при 100% увереност в диагнозата само спирометрия не е достатъчна);
  • ако пациентът има бронхообструктивни нарушения (с изключение на ХОББ), това може да покаже проява на бронхиална астма.

Освен това, спирометричните данни могат да определят тежестта на астматичния пристъп и ефективността на лечението в случая, когато е бил използван.

Цветна разходомерност

Този метод на диагностика се отнася до нововъведения за наблюдение и определяне развитието на астма при възрастен пациент. Протоколът за наблюдение с пиков разходомер има следните предимства:

  • позволява да се определи обратимостта на бронхиалната обструкция;
  • способност за оценка на тежестта на заболяването;
  • протоколите за измерване на пиковия поток позволяват да се предвиди периода, в който възниква астматичен пристъп, в зависимост от степента на заболеваемост;
  • възможността за идентифициране на професионална астма;
  • мониторинг на ефективността на лечението.

Измерването на избрания поток трябва да се извършва ежедневно. Това позволява по-точни диагностични резултати.

пнеВмотахограф

Използвайки този метод на професионална диагностика, се определят пиковият обем и максималната обемна скорост при различни нива, като се взема предвид процентното съотношение на FVC (принудителна жизнена способност на белите дробове). Измерете максималната ставка от 75%, 50% и 25%.

Най-трудните протоколи за определяне на професионалната астма, тъй като атаката може да предизвика някои химични съединения, присъстващи във въздуха. За да се потвърди професионалната астма, е необходимо да се изясни историята на възрастен пациент, както и анализ на външната дихателна активност. Освен това е наложително да се правят навременни тестове (слюнка, урина, кръв и др.) И да се извърши необходимото лечение.

Определяне на алергологичен статус

Едновременно с индексите на външното дишане и в зависимост от тежестта на симптомите се провеждат уколни тестове (инжекции) и тест за драскотини за откриване на алергична етиология. Трябва обаче да се има предвид, че клиничната картина на такива изследвания в някои случаи може да даде фалшиво положителен или лъжлив отрицателен отговор. Ето защо се препоръчва провеждане на кръвен тест за наличие на специфични антитела в серума. В професионалната диагностика е особено важно да се установи алергичния статус при децата.

Диагностика на заболяването в детска възраст

Диагнозата на бронхиалната астма при деца често е съпроводена с големи затруднения. Това се дължи главно на симптомите на заболяването при деца, което е подобно на много други детски болести. Ето защо, много зависи от откриването на историята с тенденция към алергични заболявания. На първо място е необходимо да се разчита на повторение на нощна атака на бронхиална астма, което потвърждава развитието на заболяването.

В допълнение, диагностичните протоколи предвиждат провеждането на респираторна функция (функционално изследване на външното дишане) с бронходилататори за назначаване на адекватна тактика на лечение. Естествено е необходимо да се преминат тестове на храчки, кръв и изпражнения, както и да се проведат спирометрични тестове и тестове за алергия.

Диагностика на заболяването в напреднала възраст

Трябва да се отбележи, че е трудно да се диагностицира астматична атака при възрастни хора. Това се дължи главно на изобилието от хронични заболявания, които придружават бронхиалната астма, "изтривайки" нейната картина. В този случай е необходимо да се направи задълбочена история, слюнка и кръв, да се извършат специфични тестове, насочени към елиминиране на вторични заболявания. На първо място, диагнозата на сърдечната астма, откриването на коронарна артериална болест, придружена от симптоми на лява вентрикуларна недостатъчност.

В допълнение се препоръчва да се използват функционални методи за откриване на бронхиална астма, включително ЕКГ, рентгеново измерване, измерване на пиковия поток (в рамките на 2 седмици). Едва след като всички диагностични мерки са приключени, се прилага симптоматично лечение на астма.

Биологични маркери за бронхиална астма

По отношение на бронхиалната астма такива показатели са морфологични и функционални промени на еозинофила. Напоследък голямото значение е придадено на нивото на азотния оксид (NO) в издишания въздух като биомаркер.

БИОЛОГИЧНИ МАРКЕРИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Разпространението на астма в популацията (повече от 5%).

Обратима обструкция на дихателните пътища. Еозинофилна инфилтрация.

Повишени нива на еозинофилна пероксидаза, катионен протеин, протеинови гранули.

Високи нива на IgE в серума.

Повишени нива на IL-2, IL-4, IL-5 в кръвта и промивната течност на бронхите.

Повишена концентрация на азотен оксид (NO) в издишания въздух.

процес при бронхиална астма. Този индикатор е силно чувствителен за наблюдение на ефективността на базисната терапия.

ASC Doctor - Уебсайт за Пулмология

Белодробни заболявания, симптоми и лечение на дихателните органи.

Диагностика на астма: лабораторни и инструментални изследвания

Бронхиалната астма е клинична диагноза, която лекарят поставя на основата на предимно оплаквания, анамнеза и данни от изследвания и външни изследвания (палпация, перкусия, аускултация). Въпреки това, допълнителните изследователски методи осигуряват ценни, а в някои случаи и дефиниране на диагностична информация, така че те се използват широко на практика.

Диагностика на бронхиална астма чрез допълнителни методи включва лабораторни изследвания и инструментални изследвания.

Лабораторни показатели за бронхиална астма

Следните тестове могат да бъдат назначени на пациент с астма:

  • пълна кръвна картина;
  • биохимичен кръвен тест;
  • общ анализ на храчки;
  • кръвен тест за откриване на общ IgE;
  • кожни тестове;
  • определяне на алерген-специфичен IgE в кръвта;
  • пулсова оксиметрия;
  • кръвен тест за газове и киселинност;
  • определяне на азотен оксид в издишан въздух.

Разбира се, не всички тези тестове се извършват на всеки пациент. Някои от тях се препоръчват само в случай на тежко състояние, други - в случай на разкриване на значителен алерген и т.н.

На всички пациенти се извършва пълна кръвна картина. При бронхиална астма, както и при всяко друго алергично заболяване, се наблюдава увеличение на броя на еозинофилите (EOS) в кръвта с повече от 5% от общия брой левкоцити. Еозинофилията в периферната кръв може да се появи не само при астма. Въпреки това, дефинирането на този показател с течение на времето (отново) помага да се оцени интензивността на алергичната реакция, да се определи началото на обостряне, ефективността на лечението. В кръвта могат да се открият леки левкоцитози и увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите, но това са незадължителни признаци.

Биохимичният анализ на кръвта при пациент с астма често не показва никакви аномалии. При някои пациенти се наблюдава повишаване на нивото на α2- и γ-глобулините, серомукоидите, сиаловите киселини, т.е. неспецифичните признаци на възпаление.

Необходим е анализ на храчка. Той съдържа голям брой еозинофили - клетки, участващи в алергична реакция. Обикновено те са по-малко от 2% от всички открити клетки. Чувствителността на този симптом е висока, т.е. тя се открива при повечето пациенти с астма, а специфичността е средна, т.е. в допълнение към астмата, еозинофилите в храчките се срещат и при други заболявания.

В слюнката, спиралите на Куршман често се дефинират - навити тръбички, образувани от бронхиален слуз по време на бронхоспазъм. Те са осеяни с кристали Шарко-Лайден - образувания, които се състоят от протеин, образуван по време на разграждането на еозинофилите. Следователно тези два признака показват намаляване на бронхиалната проходимост, причинена от алергична реакция, която често се наблюдава при астма.

Освен това, присъствието на атипични клетки, характерни за рак и Mycobacterium tuberculosis, се оценява в храчките.

Кръвен тест за общо IgE показва кръвното ниво на този имуноглобулин, който се произвежда по време на алергична реакция. Може да се усили при много алергични заболявания, но нормалното му количество не изключва бронхиална астма и други атопични процеси. Затова е много по-информативно да се определят в кръвта специфични IgE-антитела към специфични алергени.

За анализ на специфични IgE се използват така наречените панели - комплекти от алергени, с които реагира кръвта на пациента. Пробата, в която съдържанието на имуноглобулин ще бъде над нормата (при възрастни е 100 U / ml) и ще покаже значителен причинител на алергена. Използвани панели от вълна и епител на различни животни, домашни, гъбични, поленови алергени, в някои случаи - алергени на лекарства и храна.

Кожните тестове се използват и за идентифициране на алергени. Те могат да се извършват при деца на всякаква възраст и при възрастни, те са не по-малко информативни от определянето на IgE в кръвта. Кожните тестове са се доказали в диагностиката на професионалната астма. Съществува обаче риск от внезапна тежка алергична реакция (анафилаксия). Резултатите от пробите могат да варират в зависимост от антихистаминните лекарства. Те не могат да се извършват с кожни алергии (атопичен дерматит, екзема).

Пулсовата оксиметрия е изследване, проведено с помощта на малко устройство - пулсов оксиметър, който обикновено се поставя върху пръста на пациента. Той определя артериалното насищане с кислород (SpO2). При намаление на този показател с по-малко от 92% трябва да се извърши изследване на състава на газа и киселинността (рН) на кръвта. Намаляването на нивото на насищане с кислород в кръвта показва тежка дихателна недостатъчност и заплаха за живота на пациента. Намаляването на парциалното налягане на кислорода и увеличаването на парциалното налягане на въглеродния диоксид, определени при изследването на газовия състав, показват необходимостта от изкуствена вентилация на белите дробове.

И накрая, дефинирането на азотен оксид в издишания въздух (FENO) при много пациенти с астма показва увеличение на този показател над нормата (25 ppb). Колкото по-силно е възпалението на дихателните пътища и колкото по-висока е дозата на алергена, толкова по-висока е скоростта. Същото се случва и при други белодробни заболявания.

Така, специални лабораторни методи за диагностициране на астма са кожни тестове с алергени и определяне на нивото на специфичен IgE в кръвта.

Инструментални методи за изследване на астма

Методи за функционална диагностика на бронхиална астма включват:

  • изследване на вентилационната функция на белите дробове, т.е. способността на това тяло да доставя необходимото количество въздух за обмен на газ;
  • определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция, т.е. намаляване на проходимостта на бронхите;
  • откриване на бронхиална хиперреактивност, т.е. тяхната склонност към спазъм под действието на инхалаторни стимули.

Основният изследователски метод за бронхиална астма е спирометрията, или измерването на дихателните обеми и дебитите на въздуха. Диагностичното търсене обикновено започва с него още преди началото на лечението на пациента.

Основният анализиран индикатор - FEV1, това е принуден изтичащ обем за секунда. Казано по-просто, това е количеството въздух, което човек може да издиша бързо в рамките на 1 секунда. При бронхоспазъм, въздухът напуска дихателните пътища по-бавно, отколкото при здрав човек, индексът FEV1 слизане.

Изследване на дихателната функция

Ако по време на първоначалната диагноза нивото на ОФВ1 тя е 80% или повече от нормалните стойности, което показва лек ход на астма. Индексът, равен на 60 - 80% от нормата, се появява при умерена астма, по-малко от 60% - при тежки случаи. Всички тези данни са приложими само за ситуацията на първична диагноза преди началото на терапията. В бъдеще те не отразяват тежестта на астмата, а нивото на неговия контрол. Хората с контролирана астма имат спирометрия в нормалните граници.

По този начин нормалните показатели на дихателната функция не изключват диагнозата "бронхиална астма". От друга страна, намаляването на бронхиалната проходимост се открива, например, при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Ако се установи намаляване на бронхиалната проходимост, важно е да се разбере колко е обратимо. Временният характер на бронхоспазмите е важна разлика между астма и хроничен бронхит и ХОББ.

Така че, с намаляване на FEV1 Провеждат се фармакологични тестове за откриване на обратимостта на бронхиалната обструкция. Пациентът получава лекарство с помощта на аерозолен инхалатор с дозирана доза, най-често 400 μg салбутамол, а след определен период от време се извършва спирометрия. Ако FEV1 след използване на бронходилататори се увеличи с 12% или повече (в абсолютно изражение, 200 ml или повече), те показват положителен тест с бронходилататор. Това означава, че салбутамол ефективно облекчава бронхоспазма при даден пациент, т.е. неговата бронхиална обструкция е нестабилна. Ако FEV1 се увеличава с по-малко от 12%, това е признак на необратимо стесняване на бронхиалния лумен, и ако се понижи, това показва парадоксален спазъм на бронхите в отговор на използването на инхалатор.

Увеличаване на FEV1 след вдишване на салбутамол на 400 мл и повече дава почти пълно доверие в диагнозата "бронхиална астма". При съмнителни случаи може да бъде предписано пробно лечение с инхалаторни глюкокортикоиди (беклометазон, 200 mcg 2 пъти дневно) за 2 месеца или дори преднизон таблетки (30 mg / ден) за 2 седмици. Ако индексите на бронхиалната проходимост се подобрят след това - това е в полза на диагнозата "бронхиална астма".

В някои случаи, дори и при нормално FEV1 употребата на салбутамол се придружава от увеличение на стойността му с 12% или повече. Това предполага скрита бронхиална обструкция.

В други случаи нормалната стойност на FEV1 За потвърждаване на бронхиалната хиперреактивност се използва инхалационен тест с метахолин. Ако е отрицателна, това може да е причина за изключване на диагнозата астма. По време на проучването пациентът вдишва нарастващите дози от веществото и се определя минималната концентрация, което води до намаляване на FEV1 с 20%.

Други тестове се използват също за идентифициране на бронхиална хиперреактивност, например, с манитол или при упражнения. FEV падат1 В резултат на използването на тези проби, 15% или повече с висока степен на доверие показва бронхиална астма. Упражнението с упражнения (работи в продължение на 5 - 7 минути) се използва широко за диагностициране на астма при деца. Използването на инхалаторни провокативни тестове от тях е ограничено.

Друг важен метод на инструментална диагностика на астма и контрол над неговото лечение е пиковата разходомерност. Всеки пациент с това заболяване трябва да има пиков разходомер, защото самоконтролът е в основата на ефективната терапия. С това малко устройство се определя пиковата скорост на издишване (PSV) - максималната скорост, с която пациентът може да издиша въздух. Този индикатор, както и FEV1, директно отразява бронхиалната проходимост.

Максимален разходомер - необходимия апарат за всеки пациент

PSV може да се определи при пациенти на възраст над 5 години. При определяне на HRP се правят три опита, записва се най-добрият индикатор. Измерва се стойността на индикатора сутрин и вечер на всеки ден, както и оценка на неговата вариабилност - разликата между минималните и максималните стойности, получени през деня, изразена като процент от максималната стойност за деня и осреднена за 2 седмици редовни наблюдения. При хора с астма повишената вариабилност на PSV е повече от 20% с четири измервания през деня.

PSV индексът се използва главно при хора с установена диагноза. Той помага да се контролира астмата. По време на наблюденията се определя максималният най-добър показател за този пациент. Ако има намаление до 50 - 75% от най-добрия резултат - това показва нарастващо влошаване и необходимостта от увеличаване на интензивността на лечението. Когато ПСВ се намали до 33 - 50% от най-добрия резултат за пациента, се диагностицира тежко обостряне, а при по-значително намаляване на индекса, съществува заплаха за живота на пациента.

Индикаторът PSV, който се определя два пъти на ден, трябва да бъде записан в дневник, който се поставя при всяко назначение с лекар.

В някои случаи се провеждат допълнителни инструментални прегледи. Рентгенография на белите дробове се извършва в такива ситуации:

  • наличието на емфизем или пневмоторакс;
  • вероятността от пневмония;
  • обостряне, носещо заплаха за живота на пациента;
  • неуспех на лечението;
  • необходимостта от изкуствена вентилация на белите дробове;
  • неясна диагноза.

Деца до 5-годишна възраст използват компютъризирана бронхофонография, изследователски метод, базиран на оценката на дихателните шумове, който дава възможност да се установи намаляване на бронхиалната пропускливост.

Ако е необходимо, диференциална диагноза с други заболявания извършват бронхоскопия (изследване на бронхиалното дърво с ендоскоп за съмнение за рак на бронхите, чуждо тяло на дихателните пътища) и компютърна томография на гърдите.

Как се провежда изследването на дихателната функция:

Основните маркери на бронхиалната астма

Честота на симптомите на астма

По-малко от 1 път на седмица

По-често 1 път седмично, но по-рядко 1 път на ден

Честота на нощните симптоми

Не повече от 2 пъти месечно

по-често 2 пъти месечно

По-често веднъж седмично

Чести нощни симптоми

Международният опит потвърди високата ефективност на такъв подход за класификация. Въпреки това, беше разкрито, че тежестта на клиничните прояви на астма зависи не само от тежестта, но и от индивидуалния отговор на пациента към лечението. Този отговор варира значително със същата степен на тежест. Например, в случай на добър отговор на лечението, тежката астма по отношение на тежестта на проявите може да се доближи до умерена и дори до лека астма. В резултат на това международните експерти предложиха да не се използва тежестта на клиничните прояви, а нивото на БА контрол под влиянието на лечението като основа за класификацията. Думата "контрол" означава премахване на проявите на болестта под влияние на лечението. Идентифицирани са три нива на контрол: контролирана астма (пълен контрол), частично контролирана астма и неконтролирана астма. Критериите за нивото на контрол са показани в таблица 2.

Нива на контрол при бронхиална астма

Частично контролирана астма (някой от симптомите)

не или ≤ 2 епизода седмично

> 2 епизода на седмица

≥ 3 признака на частично контролирана астма

Тестови контролни въпроси за държавни терапевтични изпити на 5-та година от педиатричния факултет и на 6-та вечер педфак

а. развитие на симптоми по-малко от 1 път на седмица

б. развитие на симптомите по-често от веднъж седмично, но по-малко от 1 път на ден

инча дневни симптоми

персистиращи симптоми

** 216. Най-важните критерии за диагностициране на бронхиална астма са:

а. епизоди на експираторна диспнея

б. индекс на тютюнопушенето над 20 пакета годишно

инча обратимо естество на бронхиална обструкция

тежка бронхиална хиперреактивност (РС20 по-малка от 8 mg / ml)

трайна продуктивна кашлица

** 217. При бронхиална астма в храчките се открива:

б. Кристали Шарко-Лайден

инча Куршман спирали

218. При тежко обостряне на астма сухи хрипове:

б. не слушайте

219. Пациент с атопична бронхиална астма в периода на обостряне в храчките открива голям брой:

б. неутрофилни левкоцити

инча грам положителни коки

Г-н грамотрицателни пръчки

220. Какъв клас фармакологични лекарства е салбутамол?

а. кардио селективен бета-блокер

инча калциев антагонист

Периферен вазодилататор

221. При пристъп на бронхиална астма пациентът е показал вдишване:

а. бета-2 агонисти с бързо начало на действие

инча инхалирани глюкокортикоиди

222. С заплахата от дихателна арест при пациент с обостряне на астма, хриптене:

б. не се чува (тъп бял дроб)

** 223. Кои от изброените лекарства са антихолинергични средства?

D. ипратропиев бромид

E. Tiatropium bromide

** 224. Какви лекарства могат да причинят обостряне при пациент с форма на аспирин?

** 225. Кои бета-2-адреномиметици имат продължително (12 часа) действие:

а. салбутамол (вентолин)

б. фенотерол (беротек)

инча салметерол (serevent)

град тербуталин (бриканил)

D. формотерол (форадил, окси)

226. Преди започване на лечението пациент с бронхиална астма има клинични симптоми на заболяването ежедневно, включително през нощта (повече от 1 път седмично), ежедневно инхалирани бета-2 късодействащи агонисти. ФЕО1 70% от изискваните стойности, променливостта на индексите PSV е повече от 30%. Каква е тежестта на заболяването?

а. лек устойчив

б. устойчиви умерени

инча силно постоянен

227. Каква е естеството на диспнея при пациенти със синдром на бронхиална обструкция?

Дишането на Чейн-Стокс

г) дихателна биота

228. Кои бронходилататори действат предимно

на бета-2 адренорецептори гладки мускули на бронхите?

инча изодрин (изопротеренол)

** 229. Какви лекарства са свързани с мембранните стабилизатори на мастоцитите?

б. натриев хромогликат (Intal)

инча недокромил натрий (tayled)

Ипратропиум бромид (atrovent)

В момента най-ефективните лекарства, контролиращи хода на бронхиалната астма са:

а. натриев кромогликат

б. Недоромил натрий

инча инхалирани глюкокортикостероиди

G. системни глюкокортикостероиди

D. Теофилин бавно освобождаване

инхалирани бета-2 дългодействащи агонисти

Добре. анти-левкотриенови лекарства

** 231. Терминът "аспиринова триада" включва:

а. бронхиална астма

инча непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства

232. При обостряне на умерена бронхиална астма, системни глюкокортикоиди

б. не е назначен

** 233. Посочете основните биологични маркери за астма:

а. висока честота на населението (> 5%)

б. обратима бронхиална обструкция

инча еозинофилна инфилтрация на бронхиалната лигавица

високи нива на еозинофилна пероксидаза, катионен протеин, основен протеин на еозинофилни гранули

Високо ниво на серумния IgE

Д. Висока концентрация на азотен оксид (NO) в издишания въздух

Добре. бактериална сенсибилизация

ч. моноклонално свръхпроизводство на IgM

234. Препарати от еуфилин с удължено действие (теодур, теопек, унифил и др.) С изразено обостряне на бронхиалната астма:

235. Предписани са инхалаторни глюкокортикоиди при бронхиална астма:

а. само по време на обостряне,

б. само при тежко заболяване

инча за лечение, започващо с леко персистиращо течение (хиперкапнична кома)

град, за да облекчи атаката

** 236. Какви индикатори отразяват обструктивен тип дихателна недостатъчност?

а. капацитет на белите дробове (VC)

б. FEV1 / FZHEL съотношение

инча принуден експиратор за 1 секунда (FEV1)

, общия капацитет на белите дробове (OEL)

д. пикова скорост на издишване (PSV)

** 237. При всички болести се наблюдава намаляване на съотношението FEV1 / FVC, с изключение на:

а. бронхиална астма

инча белодробен абсцес

238. За бронхиална астма, за разлика от ХОББ, всичко е характерно освен:

а. алергия (атопия) в анамнезата

б. епизоди на експираторна диспнея и / или кашлица

инча дневни вариации в PSV с повече от 20%

необратимост на бронхиалната обструкция

д. висока еозинофилия на кръвта и храчките

239. Усложненията на продължителната терапия със системни кортикостероиди са следните, с изключение на:

** 240. За лека интермитентна бронхиална астма е необходимо:

а. премахване на контакт с провокиращи агенти

б. присвоите бързодействащ бета-2 adrenostimulator

инча предписват системни глюкокортикостероиди

Г. назначава инхалационни глюкокортикостероиди

241. При леко персистиращо развитие на бронхиална астма е необходима постоянна противовъзпалителна терапия с инхалационни лекарства:

** 242. За пациенти, страдащи от атопична бронхиална астма със свръхчувствителност към алергени от домашен прах, най-характерни са пристъпите на астма:

а. в ранните сутрешни часове

243. Плеврален излив може да бъде открит при всички от следните заболявания, с изключение на:

а. деструктивен панкреатит

б. чернодробна цироза с портална хипертония

инча подвластен абсцес

г) дивертикулоза на дебелото черво

д. тумор на яйчниците (синдром на Meigs)

** 244. Наличието на течност в плевралната кухина може да се приеме въз основа на:

а. тъпота на ударния звук в неговия куп

б. усилване на бронхофонията

инча липса на трептене на глас

г) липса на везикуларно дишане в областта на натрупването му

г) бронхиално дишане

245. При ултразвуково изследване на гръдната кухина, течността в плевралната кухина:

б. не е открит

246. Пациентите с емпием трябва да се лекуват

** 247. Основните клинични признаци на сух плеврит са:

б. влажни хрипове

инча бронхиално дишане

скъсяване на ударния звук

г) шум от триене на плевра

E. Болка в гърдите при дишане

248. Шум на плевралното триене при лобарна пневмония:

** 249. В кои заболявания най-често се срещат хеморагични плеврити?

г) нараняване на гръдния кош

г) белодробен инфаркт

** 250. Кои лабораторни признаци се отнасят за транссудат?

а. съотношението на протеиновото съдържание в плевралната течност и серума е по-малко от 0,5

б. тест Rivalta положителен

инча LDH активността в плевралната течност е по-малка от 200 IU / l

, съотношението на LDH активността на плевралната течност и в серума е по-малко от 0.6

д. съдържание на протеин повече от 30 g / l

** 251. Какви лабораторни признаци се отнасят за ексудат?

а. съдържание на протеин по-малко от 30 g / l

б. съотношение на протеиновото съдържание в плевралната течност и в серума над 0,5

инча плътност по-малка от 1015

Активността на LDH в плевралната течност над 200 IU / l

д. съотношение на LDH активността на плевралната течност и в серума над 0.6

** 252. При какви заболявания се натрупва трансудат в плевралната кухина?

инча недостатъчност на кръвообращението

** 253. При изследването на плевралната течност неусложнен парапневмоничен плеврит се характеризира с:

б. ниво на рН 40 mg / dL

D. LDH повече от 1000 IU

254. При пациенти с рак на белия дроб, всичко това е противопоказание за хирургично лечение, с изключение на:

а. растеж на тумора в рамките на 2 cm от Karina

б. Засягане на гръдната стена

инча метастази на лимфните възли на корена на белия дроб, разположени върху засегнатата страна

г) парализа на гласните кабели

за откриване на дребноклетъчен рак

** 255. Рентгеновото изследване разкри разширението на средната сянка. Кое от по-долу

изброените патологични процеси могат да доведат до това?

а. перикарден излив

б. туберкулозен бронхоаденит

Добре. аортна аневризма

ч. хронична миелоидна левкемия

** 256. При рентгеново изследване се установява синдром на затъмнение отдясно с изместване на медиастинума.

към поражение. Кое от следните патологични процеси може да доведе до това?

а. белодробна цироза

инча аортна аневризма

г) ателектаза

** 257. Рентгеновото изследване разкрива субтотален хомогенен тъмен синдром

с изместване на медиастинума по здравословен начин. Кои от следните патологични процеси

може да доведе до това?

а. белодробна цироза

инча клапан пневмоторакс

аортна аневризма

г) лобарен ателектаз

емфизема

** 258. При какви заболявания и синдроми се появява тъп или къс перкусионен звук над белите дробове?

б. течност в плевралната кухина

инча лобарна пневмония

г) ателектаза

D. белодробен емфизем

Д. Сух плеврит

259. Трябва да се има предвид предраково заболяване на стомаха:

б. стомашен полипоз

инча мастна язва

г) правилни А и Б

Добре. правилно B и C

260. Хроничен тип А гастрит се свързва с всички от следните клинични признаци, с изключение на:

а. наличие на антитела към париетални клетки

б. повишава серумното ниво на гастрин

градски ангажимент

г) злокачествена анемия

** 261. Какви заболявания са причинени от инфекция с Helicobacter pylori?

а. тип А гастрит

б. тип гастрит

инча стомашна язва

г) язва на дванадесетопръстника

D. Гастрит тип С

** 262. В кои случаи е задължително да се изключи динамичната езофагогастродуоденоскопия

а. атрофичен гастрит

б. дуоденална язва

инча голяма язва на стомаха

ерозивен гастродуоденит

** 263. При хроничен гастрит тип А са характерни следните критерии:

а. AT до тилни клетки

инча първично поражение на антрал

развитие на злокачествена анемия

D. преобладаващо увреждане на фундуса на стомаха

264. Какъв тип секреция може да се открие при хроничен гастрит от тип B:

а. повишена секреторна функция

б. намалена секреторна функция

** 265. Кои от следните критерии са идентифицирани при хроничен гастрит тип В:

а. присъствието на антитела към обвиващите клетки

инча първично поражение на антрал

G. преобладаващо увреждане на фундуса на стомаха

д. честа ерозия

e) често откриване на Helicobacter pylori

Добре. честа комбинация с пептична язва

266. Кое от следните лекарства по-рядко причинява образуването на ерозивен гастрит?

267. Какъв тип хроничен гастрит е патогенетично свързан с рефлукса на жлъчката в стомаха (дуоденално-стомашен рефлукс)?

а. тип А гастрит

б. тип гастрит

инча гастрит тип АВ

Г-н гастрит тип С

268. 65-годишен мъж е поканен на семейно парти в ресторант. Ядеше добре, а когато излизаше от ресторанта, той разви силна слабост, замаяност, сърцебиене, студена пот, припадък. Анамнеза за стомашна резекция за калезната язва. Най-вероятната диагноза:

а. епилептичен припадък

б. сърдечна аритмия

припадък след тежка храна

269. Посочете най-малкото количество кръв за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, в която се появява мелена:

270. Всички тези фактори могат да доведат до развитие на язва на дванадесетопръстника, с изключение на:

Основните маркери на бронхиалната астма

В допълнение към Fc-епсилон-RI има втори тип рецептор, чийто афинитет към IgE е около 100 пъти по-нисък от този на рецептор тип 1. Това е така нареченият ниско афинитетен IgE рецептор: Fc-епсилон-RII. Съществуват две форми на този рецептор, алфа и бета Fc-епсилон-RIlb, който се експресира главно от зрели В-улови и моноцити под влиянието на интерлевкин (IL) -4. Fc-епсилон-RII съществува в разтворима форма, която е CD21 лиганд, който увеличава синтеза на IgE В-лимфоцити.

Мастоцити и базофили

Мастната клетка заема едно от централните места в алергичната реакция. Първоначалната му защитна роля е да мобилизира имунния отговор на мястото на патогена. Базофилът е циркулиращ аналог на мастоцитните клетки по отношение на алергична реакция.

Основните характеристики на мастоцитната клетка и базофила са дадени на фиг. 4-2. Основните характеристики, които обединяват тези два вида клетки, са: наличието на множество цитоплазмени гранули, съдържащи хистамин и различни ензими, и експресията на високоафинитетни рецептори към постоянния фрагмент на IgE.

Ако входящият алерген се разпознава от антитела, фиксирани върху мастоцитите, се появява IgE агрегация и кръстосана реакция на два или повече Fc-епсилон-RI. Механизмът на вътреклетъчна сигнална трансдукция от Fc-епсилон-RI според най-новите данни е подобен на този в лимфоцитите и неутрофилите и е свързан със семейството src на тирозин кинази. Сигнализиращата каскада много бързо, в рамките на една минута, води до активиране на мастоцитите (базофил) и секреция на предварително формирани и новообразувани биологично активни вещества - медиатори на алергия. Поради морфологичната реорганизация на клетката, това явление се нарича дегранулация на мастоцитите или базофилите.

Медитатори на мастоцити и базофили

Биологично активните вещества, секретирани по време на дегранулация, могат да бъдат приписани на две групи: тези, отложени в гранули (предварително оформени) и медиатори, синтезирани de novo. Последните, от своя страна, могат да бъдат разделени на липиди (производни на арахидонова киселина) и високо молекулни протеини (цитокини). Основната информация за тях е дадена на фиг. 4-3.

Както може да се види от мастните клетки, представени в таблицата с данни, секретиране на набор от медиатори, причинява ефекти, които съвпадат със симптомите на бронхиална астма в острата фаза и по време на забавената реакция, а именно, намаляване на гладката мускулатура на дихателните пътища, увеличаване на производството на слуз, съдови ефекти - спазъм на венули, повишена съдова пропускливост. Експресия на адхезионни молекули, активиране и хемотаксични стимули се привличат в шокова тъкан и включват други клетки (еозинофили, неутрофили, епителни клетки, фибробласти) в процеса. Установено е, че мастните клетки носят идентични адхезионни молекули с Т-клетки, което предполага сходство на миграцията и спирането на тези клетки в тъканите. От една страна, това е необходимо, за да се контролират самите мастоцити, тъй като техният „мазен” пул зависи от Т-лимфоцитната регулация. Възможно е обаче биологично активните продукти на мастоцитите да повлияят на хода на имунния отговор при алергии, което води до, по-специално, известно нарастване на IgE.

В резултат на активиране на мастни клетки се освобождава серия от вече съществуващи липидни съединения (хистамин), както и новосъздадени медиатори, които включват простагландини D2 и Р2-алфа, тромбоксан А2, както и фактор за активиране на тромбоцити (PAF) и левкотриени (LT) - LTB4, LTD4, LTC4, LTE4. Незабавен отговор е свързан с действието на тези медиатори - остър бронхоспазъм, оток на бронхиалната лигавица, пресичане на бронхиалния слуз при астма. Тези медиатори (главно PAF и LTB4) са отговорни, от своя страна, за продължителното активиране на еозинофили, неутрофили, тромбоцити и Т-лимфоцити, за образуването на възпаление в тъканите и развитието на забавена реакция.

При пациенти с бронхиална астма се установява повишено ниво на левкотриени в плазмата, бронхиалния секрет и бронхоалвеоларната промивка. Показана е изразена корелация между нивата на LTC4 и LTD4, освободени от стимулирани левкоцити in vitro и тежестта на заболяването при деца с бронхиална астма.


Ролята на калциевите йони при осъществяване на алергични реакции при деца с бронхиална астма

Анализът на хода на освобождаването на мастноклетъчни медиатори показва, че омрежването на антигена на две IgE молекули на клетъчната повърхност води до активиране на мембранните ензими, които ускоряват процеса на метилиране на мембранните фосфолипиди. По време на реакцията се извършва преразпределение на мастни киселини.

фосфолипиди в клетъчната мембрана и, следователно, локална промяна в структурата му, което от своя страна допринася за образуването на "калциевата врата" и навлизането на калциеви йони в клетката чрез така наречените калциеви канали. Увеличаването на вътреклетъчната концентрация на калций се дължи на влизането през тези канали на катиона в клетката. Важна е мобилизацията на калций от вътреклетъчните депа. Калцият води до активиране на калциево-зависими регулаторни протеини, един от които е калмодулин. Калциево-калмодулиновият комплекс индуцира прехода на мембранната проестераза в химотрипсин-зависима естераза. активира аденилат циклаза, Са2 + и Mg2 + -ATP-azu, която от своя страна хидролизира мембранните фосфолипиди до лизофосфатиди и мастни киселини. В резултат на тези процеси, образуването на канали между клетъчната и перигранната мембрани и изхвърлянето на съдържанието на гранулите в извънклетъчното пространство. Може би активиращият сигнал за антиген-зависимо освобождаване на медиатори е първичното увеличение на калциевите йони в цитоплазмата. За освобождаването на медиатори е необходим не само калций, но и неговата мобилизация от вътреклетъчните депа - митохондриите, ендоплазмения ретикулум. Съществува строга зависимост на образуването на левкотриени от присъствието на калциеви йони. С намаляване на Са2 + в екстрацелуларната среда се открива потискане на синтеза на левкотриен. В същото време 5-липоксигеназата, първоначален ензим по пътя на синтеза на левкотриен, е забележимо стимулирана от действието на двувалентен катион. По този начин, калциевият йон действа не само като важен спусък в освобождаването на медиатори от мастоцити, активирани под влияние на имунологични и неимунологични стимули, но също така участва в синтеза на тези медиатори.

При деца с бронхиална астма има нарушение в движението на калция в имунокомпетентните клетки, формирането и излизането на медиатори от алергия от клетките и появата на клинични прояви на заболяването в това отношение. Показано е значително увеличение на движението на мембранно-свързания калций в лимфоцитите на периферната кръв in vitro под влиянието на неспецифична (конканавалин А) клетъчна стимулация при деца с атопична астма. Това явление се наблюдава с различна тежест и в различни периоди на заболяването. При пациенти с бронхиална астма се наблюдава увеличаване на броя на лимфоцитите, свързващи калциево-хлортетрациклиновия комплекс (хлортетрациклин е индикатор за калция), което се обяснява с повишено съдържание на катиони в мембраната на имунните клетки.

Т-лимфоцити и регулиране на имунния отговор

Според преобладаващите до момента мнения, помощните Т-лимфоцити (Th, или CD4 + лимфоцити) са разделени от тази характеристика на най-малко три класа: Th0, Th1 и Th2 клетки. Т-хелперните клетки преди включването в специфичен имунен отговор (не-грундирани клетки) се дефинират като Th0. В резултат на разпознаването на антигена, те се диференцират в една от двете посоки.

Фиг. 4-4. Три основни класа Т-хелперни клетки (CD4 +). Th1 цитоксията на клетките стимулира диференциацията на Th0 в Th1 и инхибира развитието на Th2, Th2 цитотоксини, напротив, насърчава диференциацията на Th2 и потиска Th 1

CD4 + Т клетки от тип 1 (Thl) продуцират интерферон (IFN) в у и интерлевкин (IL) -2 и заемат централно място в клетъчния имунен отговор, тъй като IFNy е мощен активатор на фагоцитоза. Полярният вариант на диференциация на Th0 CD4 + лимфоцитите е отклонението към т. Нар. Т-помощник от втория тип - Th2, които образуват хуморалния вариант на имунния отговор. За разлика от Thl клетките, Th2 лимфоцитите продуцират IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 и участват в образуването на хуморален имунен отговор. Thl цитокините на клетките, по-специално IFN-гама, индуцират диференциацията на Th0 в посока на Thi и инхибират образуването на Th2 клетки. Обратният ефект се причинява от цитокини на Th2 клетки: IL-4 насочва диференциацията на Th0 към Th2, а IL-10 и IL-13, заедно с IL-4, инхибират образуването на Thl лимфоцити и някои макрофагови функции.

Цитокините, произведени от Th2 клетките, са пряко свързани с явленията, наблюдавани при алергии и астма. Така, IL-4 и IL-13, в контекста на специфичен хуморален имунен отговор, превключват В-клетката към синтеза на IgE антитела и IL-5 е основният фактор, активиращ еозинофилите (Фиг. 4-4).

Най-малко ясно е въпросът какво точно при алергия и бронхиална астма създава "сигнален фон", водещ до първоначално превключване на Th0 клетки в посока Th2. Можем да приемем няколко механизма, водещи до този вид диференциация.

Вариантът на имунния отговор е свързан с природата на антигена. Много патогени, предимно вътреклетъчни бактерии и вируси, активират макрофаги и естествени клетки на убийци (NK), които започват да произвеждат IL-12 и IFN-гама. В присъствието на тези цитокини, пролифериращите CD4 + Т лимфоцити, участващи в имунния отговор, се диференцират в Thl. Изглежда, че извънклетъчните антигени привличат други клетъчни типове, които могат да бъдат източник на IL-4. IL-4, както вече беше споменато, диференцира пролифериращите CD4 + Т-лимфоцити по посока на Th2 клетките, инхибира тяхната диференциация в Thi клетки и, очевидно, е ключов цитокин в организацията на IgE синтеза. (В експеримента, мишки с разрушен ген, кодиращ IL-4 не са в състояние да произведат IgE.)

Мастните клетки и базофилите отделят цитокини, чийто профил е близък до Th2 (виж също раздела "Материални клетки и медиатори на базофил"). Излишният IL-4 в този случай може да доведе до спусък в посока на Th2. Отчитайки зависимостта на мастоцитите от лигавиците от Т-лимфоцитите

Фигура 4-5. T-хелпери тип 2 (Th2), мастни клетки и еозинофили, използващи подобен цитокинов профил (IL4, IL5, IL13) и молекули, свързани с мембрани (gp39) и IgE антитела, секретирани от В лимфоцити, създават мрежа от взаимно насочени положителни сигнали, които поддържат алергично възпаление.

и вероятната близост на тяхната тъканна миграция, мастните клетки могат да играят активна регулаторна роля в образуването на Th2 / lgE медииран имунен отговор при бронхиална астма. Все пак, като се има предвид необходимостта от първична сенсибилизация на мастните клетки, може да се предположи, че тяхната регулаторна активност е намалена до повишаване на Th2 зависим имунен отговор и привличане на възпалителни медиатори (еозинофили).

CD4 + NK1.1 + лимфоцитите са източник на IL-4. Тази наскоро описана малка субпопулация на CD4 + лимфоцити се характеризира с наличието на естествен убиващ мембранен маркер NK1.1. Тези клетки носят практически инвариантни Т-клетъчни рецептори (TCR) и тяхната характеристика е, че те разпознават антигените, представени от CD1 молекули. Активирани от CD4 + NK1.1 + лимфоцити интензивно продуцират IL-4 и по този начин могат да насочат имунния отговор към Th2 / IgE.

Интензивността на представянето на антигена и неговото взаимодействие с TCR влияе върху варианта на имунния отговор. Т-помощникът разпознава антигена под формата на пептид. представена от професионална антиген-представяща клетка (АРС) (макрофаг, В-лимфоцит и т.н.) върху основната хистосъвместим комплекс клас II молекула (HLA, клас II). Молекула от клас II взаимодейства взаимно с CD4 Т-лимфоцитна молекула и полипептид, образуван в резултат на обработка на антиген и доставян от HLA клас II молекула, е специфично разпознат от Т-клетъчния рецептор (TCR) на CD4 + лимфоцит.

Две характеристики на взаимодействието на пептида с TCR могат да променят по-нататъшната диференциация на Th0 лимфоцитите. Първо, пептидът силно взаимодейства с TCR, има тенденция да стимулира Th1 вариант на Т-клетъчно развитие, докато слабото взаимодействие на пептида и TCR често води до диференциация към Th2. Второ, голямо количество пептид. създавайки неговата висока плътност върху АРС, има тенденция да причинява Th1 медиирана опция за отговор, докато ниската плътност на присъстващия пептид насочва Th0 клетката да се диференцира в Th2. Следователно, сигналът, най-вероятно чрез нискоинтензивен TCR, води до отделяне на малко количество IL-4 (показано на мишия модел). Този импулс е достатъчен, за да предизвика положително саморегулиращ се процес на поляризация на Th0 клетки към Th2.

Сред CD8 + лимфоцити има клетки, които произвеждат Th1 и Th2 подобен цитокинов профил. Последните хипотетично могат да играят роля, както при регулирането на диференциацията на Th0 в Th2. и при привличане на еозинофили към мястото на алергично възпаление.

CD4 + лимфоцитите могат спонтанно да придобият Th2 фенотип. В работата от последните две години е доказана възможността за секретиране на Th0 клетки при условия на неутрален IL-4, което води до спонтанна диференциация в лимфоцит, произвеждащ профила на Th2 цитома. По този начин самият Т-лимфоцит може да действа като клетка, която инициира образуването на Th2 / lgE вариант на имунния отговор.

Еозинофили и техните продукти

При бронхиална астма, еозинофилите често се откриват в големи количества в бронхоалвеоларната течност, както и в биопсия и аутопсионен материал. Те се определят не само по време на обостряне, но и при ремисия на заболяването. Когато заболяването се влоши, има признаци на активиране на еозинофилите и повишена секреция на медиатори (фиг. 4-6), сред които трябва да се отличават високотоксични основни протеини, като основен основен протеин (MBR) и еозинофилен катионен протеин (ECP). ). Нивото на еозинофилния катионен протеин в биологичните среди на тялото в момента е един от най-информативните маркери на алергичното възпаление.

основният основен протеин (MBR), еозинофилен катионен протеин (ECP). еозинофилен невротоксин (EDN) и други.

фосфолипаза D, арилсулфатаза, хистаминаза, каталаза, кисела фосфатаза и др.

IL-4, IL-5, IL-8, IL-1-алфа, IL-2, IL-3, IL-6, GM-CSF, TNF-алфа, TGF-алфа, TGF-бета

Липидни медиатори: LTC4, 15-NETE, PAF, PGE1 и PGE2, ТХВ2

Съкращения: TGF-алфа-трансформиращ фактор на растежа алфа, мип-1алфа и RANTES-C-C хемокини: 15-HETH-15-хидроксиеикозатетраенова киселина (продукт от пътя на липоксигеназата на арахидонова киселина): същите съкращения.

Регулирането на активността на еозинофилите в бронхите зависи главно от Т-лимфоцити (Th2) и такива цитокини като IL-5, GM-CSF, IL-3. Източникът на тези цитокини, в допълнение към Th2 клетките, могат да бъдат самите мастни клетки и еозинофили (автокринна регулация). Биологично активните продукти на еозинофилите освен увреждане могат да имат регулиращ ефект. В допълнение към вече разглобените ефекти, трябва да се отбележи възможността за секреция на IL-8; специфично причинява неутрофилен хемотаксис. В допълнение, еозинофилите могат да активират мастоцити и евентуално фибробласти.

Други типове клетки

Трябва да се споменат няколко други типа клетки, които могат да участват в алергичното възпаление при астма, въпреки че тяхната роля не е напълно ясна.

Полиморфноядрени неутрофили често присъства в течно-бронхо-алвеоларен лаваж. Те могат да бъдат включени и активирани от IL-8 и LTB4 в комбинация с IL-3 и GM-CSF.

Епителни клетки. Увреждане на бронхиалния епител под формата на десквамация, дисплазия, увеличаване броя на бокалните клетки, появата на възпалителни клетки е характерно за бронхиалната астма. По този начин морфологичните промени в астмата могат да бъдат описани като бронхит. В допълнение към увреждането, признаците на активиране на епителни клетки са ясно открити, например, под формата на интензивна експресия на адхезионни молекули. Хистаминът, PAF и някои цитокини могат да активират тези клетки. Замърсители като азотен диоксид и озон също могат да активират бронхиалните епителни клетки. Самите активирани епителни клетки интензивно отделят про-възпалителни цитокини и хемокини, участващи в регулирането на възпалението.

фибробласти, очевидно също участва във възпалителния процес при бронхиална астма. Има данни за подгрупа от фибробласти (Thy1 + клетки), която е силно чувствителна към IL-4. Хиалуроновата киселина, маркер за активиране на фибробласти, се открива в бронхо-алвеоларната течност при лава на пациенти с asma и нейното ниво корелира значително с нивото на ECP и тежестта на заболяването.

Късна фаза и възпаление

Остра алергична реакция настъпва в рамките на няколко минути след контакт с причинителя и продължава 30-40 минути. В изолирана форма се среща при определен брой пациенти с бронхиална астма. В повечето случаи има по-сложна и сложна реакция към провокация: след няколко (3-12) часа безопасен период се наблюдава постепенно влошаване на бронхиалната проходимост, наречена реакция на късната фаза (RPF) или забавена реакция.

RPF се наблюдава в отговор на инхалаторна провокационна каузална алергия при 60-70% от пациентите с бронхиална астма, които развиват незабавна реакция. От една страна, присъствието на RPF е строго свързано с характерен симптом на бронхиална астма - феноменът на бронхиална хиперреактивност. От друга страна, RPF се характеризира с появата на признаци на възпалителни промени, описани по-горе.

от страна на лигавицата на дихателните пътища, с инфилтрация на възпалителни клетки. Има втори пик на увеличаване на концентрацията на хистамин. не е съпътствано от увеличаване на концентрацията на простагландини и триптаза, което показва неговия базофилен произход. Налице е увеличение на нивото на продуктите на еозинофилите - MBR, ECP, цитокин IL-5. Специфичната имунотерапия и противовъзпалителната терапия с кортикостероиди са ефективни основно по отношение на тежестта на RPF и нямат значителен ефект върху непосредствения отговор.

Така се установява връзка между четирите характеристики на заболяването: клиниката на бронхиалната астма, бронхиалната хиперреактивност, наличието на възпалителни промени в дихателните пътища и реакцията на късната фаза.

Тъканните, клетъчните и биохимичните явления на RPF не са напълно ясни.Следните събития са отбелязани: 1) повишаване на съдовата пропускливост, където главната роля се играе, очевидно, хистамин, левкотриени С4, D4 и, вероятно, брадикинин: 2) експресия на адхезионни молекули върху ендотелиума; (1CAM-1, VCAM-1, ELAM-1) и тяхното взаимодействие с лиганди / рецептори на левкоцити (LFA-1. VLA-4, Syalyl-Lewis x), което води до миграция на левкоцити по повърхността на ендотелиума ("подвижен" ефект) и след това твърда фиксация на клетките на съдовия ендотелиум в реакционното място (основните изходни молекули и - IL-4 или TNFa): 3) или трансмембранен миграция диапедеза на възпалителни клетки (PAF, С-С хемокини).

Комплексният ефект на някои биологично активни съединения по време на RPF се съгласува добре с констатациите във възпалителния фокус. Например. IL-4 може да предизвика адхезия на еозинофили, но не и на неутрофили, и IL-5 в комбинация с IL-3 и GM-CSF (гранулоцит-моноцитен колонистимулиращ фактор) активира еозинофилите, които са влезли в тъканта. В допълнение, някои представители на новата група съединения, хемокини, като M1P-1 алфа и RANTES (макрофаг и епителен произход), съдейки по експерименталните данни, могат също да набират и натрупват еозинофили в дихателните пътища. Точната представа за участието на адхезионни молекули при алергично възпаление ни позволява да ги разглеждаме като потенциална терапевтична цел при лечението на алергии и астма.

Вторичната недостатъчност на антиоксидантните ензими, която се открива при бронхиална астма, може да доведе до увеличаване на нивото на свободните радикали, образувани по време на NADPH процеса на оксидазния път на кислородния метаболизъм:

В допълнение към директния увреждащ ефект върху клетките на тъканите на дихателните пътища, кислородните радикали, очевидно, са способни да индуцират секрецията на хемокини, което води до увеличаване на инфилтративния компонент на възпалението.

БИОЛОГИЧНИ МАРКЕРИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Изследването на биомаркерите е нова посока в медицинската теория от последните години. По дефиниция, Националната медицинска библиотека на САЩ (1996) „Биологични маркери са количествено определени биологични параметри, които, като индикатори, определят здравето, риска от заболяване, въздействията върху околната среда, диагностицирането на заболявания, метаболитни процеси, епидемиология и др.“ показатели са морфологичните и функционалните промени в еозинофила, а напоследък нивото на азотен оксид (NO) в издишания въздух е от голямо значение като биомаркер. Епителните клетки, включени във възпалителния процес, са показани в азотния оксид. Концентрацията на NO във въздуха, издишана от пациенти с бронхиална астма, които не приемат кортикостероидни лекарства, и интензивността на възпалението в дихателните пътища е доказано корелирана и скоростта на основната терапия е ефективна., биомаркерите на този процес, заедно с патофизиологичните промени и клиничната картина, могат да се отдадат на бронхите battening астма на независим нозологична форма на човешко патологично състояние.

БИОЛОГИЧНИ МАРКЕРИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

  • Разпространението на астма в популацията (повече от 5%)
  • Обратима обструкция на дихателните пътища Еозинофилна инфилтрация
  • Повишаване на нивото на еозинофилната пероксидаза, катионния протеин, протеиновите гранули
  • Високи нива на IgE в серума
  • Повишена концентрация на азотен оксид (NO) в издишания въздух

НЕВРОГЕННО РЕГУЛИРАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ТРАКЦИ

Причината за промяната в бронхиалния тонус е дисбалансът между възбуждащи (холинергични, нехолинергични и алфа адренергични системи) и инхибиторни (бета-адренергични и неадренергични инхибиторни системи) [Bames, 1992].

Сред предавателите в нервната контролна система за тонуса на бронхиалното дърво са важни невропептиди: субстанция Р и вазоактивен чревен пептид (ВИП)

Вещество P. Невротрансмитерът на нехолинергичните възбудителни нерви в момента се разглежда като основен неврогенен медиатор на възпалението, способен да предизвика такива патофизиологични реакции като оток, хиперсекреция на слуз, бронхоспазъм. Трябва да се подчертае, че неврогенното възпаление, включващо невропептиди, може да съпровожда и влошава съществуващото алергично възпаление, чийто инициатор е реагин-зависима реакция. Има факти за взаимна връзка на алергичното и неврогенното възпаление. Чувствителните нервни окончания, особено края на немипининизираните С-влакна, пренасящи вещество Р, неврокинин А и други невропептиди, свързани с тях, могат да бъдат активирани под въздействието на възпалителни медиатори (брадикинин, хистамин, PAF, левкотриени), включително аксонно-рефлекторен механизъм в патогенезата на астмата и по този начин се създава порочен кръг, засилващ и разпространяващ първоначалното възпаление. Много неспецифични стимули (например, дим, серен диоксид) провокират рефлексен бронхоспазъм с участието на сензорни окончания, които освобождават веществото Р. Доказано е, че пролиферацията на нервните влакна настъпва по време на дълготраен възпалителен процес. пренасяне на вещество Р с увеличаване на освобождаването на невропептид. Ефектите на неврогенното възпаление, проявяващи се в процеса на заболяването, засягат тежестта и тежестта му.

Основният невротрансмитер на неадренергична - нехолинергична система е ВИП. Известно е, че вазоинтестиналният пептид е важен регулатор на бронхиалния тонус, най-мощният ендогенен бронходилатор, известен в момента, и е в състояние да противодейства на бронхоспазъм при астма. Вероятно е дисфункцията на ВИП системата да се появи вторично в процеса на възпаление на дихателните пътища при астма. Повишената деградация на този невропептид може да бъде свързана с образуването на свръхчувствителност на дихателните пътища и рефлексния бронхоспазъм при пациенти с бронхиална астма. VIP, подобно на бета-2 агонисти, повишава нивото на сАМР в дихателния епител. Появата на този невропептид в регулаторната система е ясен пример за функционалното единство на невроендокринната регулация при бронхиална астма.

Трябва също да се отбележи, че при осъществяване на ефектите на невропептиди, активността на неутралната ендопептидаза (NEP) -ензим, разположена на повърхността, съдържаща рецептори за невропептиди, бронхиални епителни клетки, гладкомускулни клетки и ендотелни клетки, е важна. NEP разцепва и инактивира невропептиди, като по този начин ограничава тяхната концентрация върху рецепторите на клетъчната повърхност и модулира реакцията на клетките мишени. Промените в активността на неутралната ендопептидаза също могат да бъдат важни при обострянето на астмата.

Основните проучвания в генезиса на бронхиалната астма се отнасят до бета-2 рецептори в гладката мускулатура. Според A.Sentivanyi, дефектът на адренорецепция присъщ на пациенти с бронхиална астма. е конституционна характеристика на атопия. Тяхното радиографско картиране показва, че те принадлежат към бета-2 подтипа и присъстват на всички нива на дихателните пътища. В епителните клетки, нивата на m-РНК бета-2 са високи, т.е. интензивността на транскрипцията е висока, бета-2 агонистите увеличават йонния транспорт през епитела, честотата на цилиарния ритъм и съответно мукоцилиарния клирънс.

Не е ясно дали агонистите влияят на секрецията на медиатори и цитокини. Този въпрос е много важен, тъй като инхалаторните бета-2-агонисти са в състояние да достигнат респираторния епител във високи концентрации. Връзката между бета-2 рецепторите и йонните канали не е напълно определена и не е установена регулация на рецепторните структури. От друга страна, стероидите увеличават експресията на бета-2 рецептори чрез усилване на генната транскрипция. Нискодозовата стероидна терапия може да предотврати бета-2-адренорецепторите от дисрегулиране като резултат от постоянното използване на бета-2 агонисти.

Регулиращият ефект на ендокринната система при бронхиална астма се осъществява чрез прилагане на антистресен ефект, адекватна защитна реакция на организма срещу антигена. И двата ефекта се извършват чрез системата:

хипоталамус - хипофизна - надбъбречна жлеза (кортико - либерин - АКТГ - кортикостероиди - лимфоцити) - (HGNS):

хипоталамус - хипофиза - тимус (соматолиберин - STG - тимус - лимфоцит) - (GGST);

хипоталамус - хипофиза - щитовидната жлеза (тиреоиден либерин - TSH - тиреоидни хормони)

Разкрит е регулаторният ефект на хормоните на централната и периферната нервна система върху имуногенезата. Системата GGNS има регулаторен ефект главно върху системата на хуморален имунитет, GGST - върху клетъчната връзка.

Общият ембрионален произход на щитовидната жлеза и тимуса потвърждава участието на хипоталамо-хипофизарно-щитовидната система при регулиране на имуногенезата. По-специално, един от тироидните хормони, тироксин, принадлежи към групата на активните имуномодулатори.

Откриването на опиатни невропептиди и опиатни рецептори в лимбичната система, хипоталамуса, секреторните клетки на надбъбречните жлези, лимфоцитите, показа функционалното единство на невро-имуно-ендокринния комплекс, участващ в най-важните физиологични и патологични реакции на организма. Проучванията показват, че опиатните рецептори на лимфоцитите са подобни на рецепторите на мембраните на нервните клетки и се различават по способността си да свързват ендорфини, енкефалини и екзогенни опиати. Чрез невропептиди нервната и имунната системи взаимодействат помежду си чрез общи сигнални молекули и рецептори. В допълнение към директния ефект на опиоидите върху имунокомпетентните клетки (увеличаване на броя на активните Т-клетки, увеличаване на цитолитичната активност на естествените клетки-убийци и др.). Възможно е и медиирано влияние чрез стероидната хормонална система и периферните невротрансмитери. Опиоидните пептиди имат изразен ефект върху функционалното състояние на хипоталамусно-хипофизарно-надбъбречната кора, и всяка точка от тази система може да бъде мястото на приложение на действието на невропептиди. Един от възможните начини за въздействие на опиоидите може да бъде техният ефект върху освобождаването на либерини в хипоталамуса, както и на взаимодействието на пептидите с невронни системи, съдържащи катехоламини, ацетилхолин, серотонин, гама-аминомаслена киселина. Експерименталните резултати показват, че левкоцитните ендорфини се идентифицират с хипофизата чрез антигенни свойства, размер, биологична активност, взаимодействие с АКТХ. Както лимфоцитните, така и хипофизните ендорфини се индуцират от кортикотропин-освобождаващ фактор, неговата синтеза и освобождаване се инхибират от кортикостероиди.

Особеност на бронхиалната астма при децата е наличието на диссоциативни нарушения в невро-имуно-ендокринния комплекс. Най-често срещаният пример е появата на бронхиална астма при деца, които са претърпели перинатално увреждане на централната нервна система. Честотата на интра- и перинаталната патология при деца с бронхиална астма е много по-висока от средния праг и достига 80%. Тъканната хипоксия, която се среща по време на патологичния ход на бременността и раждането, води до нарушаване на синтеза на ензими, високоенергийни съединения, нарушаване на енергийния метаболизъм. Патологичен курс на труда може да доведе до увреждане на мозъчните стволови структури, регулиращи функцията на дихателната система, което допринася за образуването на бронхопулмонарна патология.

При 60% от децата с бронхиална астма се наблюдават промени в ЕЕГ, които показват участието на стволовите и хипоталамусните структури на мозъка в патологичния процес и нарушенията на кортикално-подкорковата връзка.

Резултатът от повечето случаи на перинатална патология на ЦНС е микроструктурните промени в хипоталамо-хипофизната област. клинично се проявява в нарушение на активността на вегетативните центрове, промени в хормоналната регулация на нивото на освобождаване на тропични хормони, отклонения в интелектуалната и мнестичната активност. При тези деца са отбелязани по-ранни прояви, по-тежка форма на бронхиална астма и изразена поливалентна сенсибилизация. Началният период се характеризира с изразена вегетативна съставка (нарушения на емоционалната сфера, абдоминален синдром, нарушения на съня).

Проявлението, стартирането на патологичния процес, неговия клиничен цвят, тежест могат да зависят от функционалното състояние на междусистемния комплекс, условно разграничен в неврофизиологията като невроимунно-ендокринен блок. Дисбалансът на функционалното състояние на симпатиковите и парасимпатиковите деления на автономната нервна система играе голяма роля в патогенезата на бронхиалната астма. За много пациенти е характерно разпространението на парасимпатиковото разделение на вегетативната нервна система и перверзните реакции към адреналина. Една от причините може да бъде ефектът върху функционалното състояние на ефекторните клетки на бронхите и белодробните автоантитела срещу адренергични рецептори.

1. Жаков Я.И. Клинични и патогенетични особености на бронхиалната астма при деца, подложени на перинатална патология на централната нервна система. Автор. Dis. Доктор по медицина М.. 1988.

2. Резник, И. Б., Щербина, А. Ю., Кулак, Ю. В., идр. Особености на възпалението на дихателните пътища при деца с бронхиална астма. // Педиатрия 1997. N 2: 9-14

3. Чернова О.И. Фармакологични ефекти върху потока калциеви йони в лимфоцитите на периферната кръв на деца с атопична астма. // Бюлетин по перинатология и неонатология. 1996. N 2. стр. 41.

4. Barnes P.J. Неврогенна възпаление и астма. / / J.Asthma.- 1992: 29; 3; 165-180.

5. Bames P.J. Епителни рецептори на дихателните пътища // Eur Respir Rev. - 1994. - 4: 23. С.371-379

6. Blalock J.E. Имунната система като сензорен орган // J. Immunol. - 1984. - Vol. 132. N 3.-P. 1067-1070

7. R. Baosly. C. Burgess. J. Crane et al. Патология на астмата и нейните клинични приложения. J Allergy Clin. Immunol. 1993, 92: 148 64.

8. V. Casolaro, S.N. Гуорас, З. Песен S.J. Оно. Биология и генетика на атопичното заболяване. Current Opinion in Immunology 1996, 8: 796-803

9. A. Daser, N. Meissner. У. Херц. Роля и модулация на Т-клетъчни цитокини при алергия. Текущо мнение в имунологията 1995.7; 762-70.

10.P. Desreumaux, M. Carpon. Еозинофили при алергични реакции. Current Opinion in Immunology 1996, 8: 790-95.

11.G.T. DeSanctis. A ltoh, F.H. Green et al. Т-лимфоцитите регулират генетично детерминираната хиперрезистентност на дихателните пътища при мишки. Nature Med 1997, 3 (4): 460-2.

12.S. Фишман, К. Хобс, Л. Бориш. Молекулярна биология на цитокини при алергични обезценки и астма. Immunol and Allergy Clin North America 1996, 16 (3): 613-42.

13.E.W. Gelfand, Ch.G. lrvin. Т-лимфоцити: Настройване на тонуса на дихателните пътища. Nature Med 1997. 3 (4): 382-3.

14.S. Holgate. Възпалителната основа на астмата и нейните последствия за лечението на наркотици. Clinical Exp Allergy 1996, 26 (Suppi 4): 1-4.

Имунологични нарушения при кърмачета и деца (E.R. Stiehm ed.) W.B. Фирма Сондърс - 1996г.

16. R.J. Joost van Neerven et al. T-ceel отговори на алергени: епитоп-специфичност и клинично значение. Immunology Today 1996, 17 (11): 526-32.

17. D.G. Marsh, J.D. Neely, D.R.Broazeale et al. Анализ на свързване на IL-4 и друг хромозома 5q31. 1 маркери и общи серумни IgE концентрации. Science 1994,264: 1152-56.

18.D.S. Postma et al. Генетична предразположеност към астма - бронхиална хиперреактивност съвместно с ген за атопия. N. Engl. J. Med. 1995, 333: 894-900.

19.A.P. Сампсън. Клиничен опит A. Sandford, T. Veir P. Pare. Генетиката или астмата. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 153: 1749-65.

20. M.K. Schroth Адхезионните молекули при астма и алергия. Immunol and Allergy Clin North America 1996, 16 (3): 643-57

21.L.M. Terran, D.E. Дейвис. Хенокините: тяхната потенциална роля в алертгичното възпаление. Clinical Exp Allergy 1996, 26: 1005-19

22.Carstairs JR., Barnes P.J. Визуализация на вазоактивните интерстинови пептидни рецептори в белия дроб на човек и на мицелула. // J. Pharmacol. Exp Ter. - 1986. - 239. - Р.249-255

23.Гецл Е.Ж., Чернов Т., Ренолд Ф.Г. Невропептидна регулация на експресията на незабавна свръхчувствителност.//J.mmmm.//J.Immunol.-1985.-v. 135.-p.802-805.

24.Pavia D., Bateman JRM, Кларк SW. Отлагане и освобождаване на вдишани частици. // Clin Respir Physiol. -1980. -16.-P. 335-336

25.Pierpaoli W., Kopp H., Muller J. et al. Взаимозависимост между разпознаването на мобилен телефон // Cell. Immunol. - 1977. - Vol. 29, N 1. -P.16-27

Материали за изготвянето на този раздел бяха представени от: Резник И. Б., Святкина О. Б., Чернова О. И. Чучалин А. Г., Жаков Я. И., Лев Н. С., Неретина А. Ф.